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La comunicazione diagnostica: dal buio alla luce… di Nancy Miragliotta

 

L’evoluzione del concetto di salute: da bio-medico a bio-psico-sociale

Il concetto di salute ha subito numerosi cambiamenti nel corso degli anni. Da una visione prettamente biomedica in cui la malattia era spiegata da una causalità biologica, identificando la sua origine unicamente nella disfunzione di un organo, si passa a una concezione olistica (Ricci Bitti & Gremigni, 2017) in cui viene allargata la prospettiva nell’ottica di salute positiva.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (Carta di Ottawa, 1986) la definisce in termini di completo benessere fisico, mentale e sociale piuttosto che la mera assenza di malattia. Seguendo i passi di Von Bertalanffy (Von Bertalanffy, 1968), il quale abbandonò la visione lineare causa-effetto per abbracciare invece quella sistemica e circolare, Engel (Engel, 1977) dà luogo al paradigma bio-psico-sociale, sostenendo che l’essere umano è il risultato dell’interazione di molteplici fattori che interagiscono fra loro. Il comportamento si organizza, quindi, a più livelli a seconda delle stimolazioni provenienti dal contesto ambientale di riferimento; intervenendo sulle condizioni ambientali sarà possibile modificare la risposta del soggetto.

 

Aspetti deontologici e malpractice medica: la nascita della medicina difensiva

 

Un recente studio condotto in Messico ha analizzato i casi presentati alla Commissione Nazionale dell’arbitrariato medico, riguardo i reclami di medical malpractice e i risultati sono inequivocabili: su 40 casi esaminati contenenti, oltre ad altri danni, anche 12 morti e 9 disabilità permanenti. Il 65% è ricollegabile alla negligenza del professionista e nel 60% dei casi la sentenza è la condanna. Il 45% delle denunce originava dall’insoddisfazione delle procedure diagnostiche (Fernández-Cantón & Rizo-Amézquita, 2018).

 

Il panorama italiano ha visto negli ultimi anni un incremento vertiginoso delle pratiche di medicina difensiva, ovvero quella pratica di cui il professionista si avvale al fine di evitare responsabilità medico-legali conseguenti alla prestazione concessa. La medicina difensiva può avere natura positiva quando vengono disposti trattamenti diagnostici o terapeutici non necessari in via cautelativa, o negativa nel momento in cui il professionista rifiuta di concedere la sua prestazione (Studdert et al., 2005). Lo stesso sito del Ministero della Salute riporta le dichiarazioni dell’ex Ministro Lorenzin:

 

“La medicina difensiva, sia positiva che negativa, è diffusa in maniera capillare e preoccupante tra gli operatori sanitari. Si parla di un costo di circa 10 miliardi di euro, cifre pesanti, perché parliamo dello 0,75% del PIL. Quello che più mi preoccupa è che il 93% dei medici ritengano che la medicina difensiva sia destinata ad aumentare. Per questo dobbiamo trovare delle soluzioni valide per risolvere un fenomeno che incide sulla spesa sanitaria in misura pari al 10% del Fondo sanitario nazionale”. (Ministero della Salute, 2015)

 

È evidente che vi sia un problema sulla gestione delle cure del paziente, per questo è necessario l’intervento dello Psicologo Clinico. Per cominciare potrebbe essere utile per il medico affinare le tecniche del colloquio clinico con il paziente, in quanto questo rappresenta un momento fondamentale per instaurare una buona relazione terapeutica.

 

L’alleanza terapeutica è storiografia umana basata sull’ascolto e sulla comprensione dell’esperienza vissuta. Non si può percepire, studiare il soggetto come se fosse una cosa senza voce: la sua conoscenza può essere solo dialogica e i sintomi e i segni sono l’esito di esperienze e vissuti altamente soggettivi.

 

 

Come il medico comunica la diagnosi

 

Dopo lo scandalo di Bristol del 1995, in cui l’anestesista Bolsin del reparto di cardiologia rese noti i numeri di mortalità in chirurgia pediatrica, la clinical governance occupò una posizione forte nell’ambito sanitario al fine di attuare delle strategie che responsabilizzassero le strutture sanitarie e i professionisti. La prima definizione di tale strategia è stata fornita da Scally e Donaldson nel 1998 sostenendo che “la Clinical Governance è un sistema attraverso cui le organizzazioni sanitarie sono responsabili del continuo miglioramento della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard di assistenza attraverso la creazione di un ambiente in cui possa svilupparsi l’eccellenza dell’assistenza sanitaria” (Scally & Donaldson, 1998, p. 61-65).

 

Il modello teorico bio-psico-sociale introdotto da Engel (Engel, 1977) ha avuto una forte risonanza nella pratica clinica attuando un cambiamento di paradigma nella medicina disease-centered a una patient-centered, prospettiva che vede il clinico adottare tecniche comunicative orientate all’incoraggiamento del paziente, alla raccolta produttiva delle informazioni e a una migliore gestione delle emozioni (Stewart, 1984).

 

Una tecnica innovativa che rappresenta l’espressione di questo mutamento è l’agenda del paziente che si concentra sul vissuto della malattia del soggetto (illness), piuttosto che sulla mera presenza della malattia (disease) (Moja & Vegni, 2000). Difatti, il paziente rappresenta il protagonista assoluto della propria malattia e diviene l’attore principale anche nell’incontro col medico, il quale esamina in maniera oggettiva, tramite le sue conoscenze scientifiche, ciò che il malato espone. Il medico ascolta, interpella, osserva, pone domande al paziente al fine di inserirlo a pieno nel processo diagnostico e adottando tecniche comunicative che consentano di porre in essere una relazione contornata da empatia e consapevolezza.

 

I quattro “nuclei di sofferenza” del malato oncologico

 

Rossi evidenzia quattro nuclei di sofferenza tipici nel paziente oncologico (Rossi, 2017).

Il primo è il nucleo fisico, in cui la malattia viene manifestata a livello corporeo e meramente esteriore, a causa dell’influenza delle terapie e dei sintomi.

Il nucleo esistenziale, quando la malattia conduce il soggetto a modificare le proprie abitudini, a abbandonare il proprio ruolo e status sociale. In questo momento critico l’individuo sperimenta sentimenti di frustrazioni legate al senso di inutilità percepito, il futuro viene pensato come scevro di significati positivi e privo di colori. Il soggetto avverte un forte senso di rabbia, angoscia, delusione e disperazione.

Il terzo è quello relazionale. Qui il cancro ha un impatto forte nei rapporti umani, tantoché mutano i rapporti di coppia, di amicizia e di tutto il sistema familiare. Non di rado questi soggetti raccontano di aver vissuto situazioni di abbandono da parte di persone fino ad allora percepite come significative per la loro vita, ma che hanno preferito percorrere la strada della fuga di fronte a un’esperienza emotiva così forte.

Infine quello economico, poiché ingenti sono i costi dei trattamenti sanitari a cui i malati di cancro devono sottoporsi e, molto spesso, la patologia porta i soggetti a lasciare il proprio posto di lavoro riducendo le entrate mensili.

 

 

Meccanismi di difesa secondo Kubler-Ross

 

Di fronte a “un sé corporeo percepito come assente e poco reattivo alle volontà personali” (Tromellini, 2002), il paziente mette in atto alcune difese che la psichiatra svizzera Elisabeth Kubler-Ross classifica in cinque fasi che l’essere umano attraversa quando riceve la notizia della possibilità di morte imminente (Kubler-Ross, 2016).

La prima fase è quella di Rifiuto e Isolamento: il paziente mette in atto meccanismi di negazione e rimozione per reagire allo stato di shock derivante dalla comunicazione della diagnosi di cancro e trovare il coraggio di mettere in moto difese meno radicali.

La seconda fase è dominata dalla Rabbia, che viene proiettata dal soggetto su di sé e sull’ambiente esterno in termini di rimproveri, accuse e proteste; questo rappresenta il momento in cui il paziente manifesta una richiesta di aiuto oppure il momento in cui si chiude in sé stesso.

La terza è la fase del Patteggiamento, in cui il paziente comincia a porre l’attenzione su attività, luoghi, persone da cui può scorgere speranza e con essi attua una sorta di negoziato che può esortare la motivazione della persona.

La quarta fase è quella della Depressione, tipica del progredire della malattia in cui il soggetto sperimenta la delusione e il fallimento causati dalle perdite subite, da cui il paziente sviluppa sia la forma di depressione reattiva, sia quella preparatoria.

L’ultima fase descritta da Kubler-Ross è quella dell’Accettazione. Essa viene maturata dopo che l’individuo ha avuto modo di riflettere sulle circostanze della vita, seppur rabbia e depressione possano ancora essere presenti. In questo caso chi più ha necessità di supporto è la famiglia, la quale potrebbe rifiutare la maturazione del parente scambiandola per una “rassegnazione codarda”. “L’accettazione non deve essere scambiata con una fase felice. È quasi un vuoto di sentimenti. È come se il dolore se ne sia andato, la lotta sia finita e venga il tempo per «il riposo finale prima del lungo viaggio», come l’ha definito un malato” (Kubler-Ross, 2016, p. 208).

 

Influenza della personalità sullo sviluppo di malattie

 

La relazione tra personalità e lo sviluppo di disturbi e malattie somatiche specifiche ha suscitato forte interesse negli studi empirici condotti negli ultimi anni del Novecento. Secondo alcuni autori, le caratteristiche di personalità interagiscono nella mediazione tra eventi stressanti e la percezione del benessere individuale tenendo in considerazione differenti modelli quali quello basato su tre fattori (nevroticismo, introversione/estroversione e psicoticismo), quello basato su cinque fattori (nevroticismo, estroversione, coscienziosità, gradevolezza e apertura all’esperienza) e, infine, il modello multidimensionale che presuppone la presenza di tratti di personalità multipli piuttosto stabili nel tempo.

 

Estroversione, nevroticismo, coscienziosità, Tipo D e Tipo A rappresentano i pattern di personalità più studiati nel campo della psicologia clinica della salute e sono quelli che di seguito verranno brevemente analizzati.

 

La coscienziosità è definita in termini di “affidabilità, determinazione e organizzazione” che si traduce in un fattore protettivo e di promozione della longevità (Kern & Friedman, 2008). Difatti, essa correla positivamente alla percezione del benessere soggettivo (Steel et al., 2008), riduce il rischio di sviluppo di sintomi internalizzanti e esternalizzanti (Malouff et al., 2005) e correla negativamente con i pensieri di ideazione suicidaria (Velting, 1999). La risorsa di questo costrutto consiste, quindi, nel diminuire la probabilità di mettere in atto comportamenti di rischio per la salute quali eccessiva assunzione di alcool, fumo di sigaretta, uso di sostanze stupefacenti, alimentazione irregolare, sedentarietà e condotte sessuali a rischio (Edmonds et al., 2009).

La socievolezza si definisce come capacità del soggetto di mettere in atto comportamenti di cooperazione, generosità, empatia nei confronti dell’altro e si associa a alti livelli di salute (Goodwin & Engstrom, 2002) e a un minore rischio di mortalità (Weiss & Costa, 2005).

 

L’estroversione comprende in sé stessa la dimensione della socievolezza, di energia e assertività. Moderati livelli di estroversione rappresentano un fattore di protezione per l’insorgenza di disturbi psichici, ansiosi e dell’umore (Brezo et al., 2006). Alti livelli di estroversione, al contrario, sembrano indicare un fattore di rischio per la salute in quanto conducono l’individuo a mettere in atto condotte nocive e pericolose con lo scopo di ricercare esperienze nuove (Otonari et al., 2011).

 

Sul versante opposto troviamo, d’altra parte, il nevroticismo, che Eysenck (Eysenck , 1990) definì nella sua “teoria della personalità” come quel tratto manifestante la più alta instabilità emotiva associata a significativi livelli di ansia e depressione, scatenanti disturbi di origine psicosomatica quali insonnia, disturbi gastrointestinali, asma, ipertensione, emicrania, dolore al collo (Gibson, 2011); per di più, uno studio trentennale condotto su 21.700 coppie di gemelli adulti riporta associazioni con la sindrome da affaticamento cronico, ulcere e malattie coronariche (Charles et al., 2008). Gli studiosi, inoltre, riferiscono che il nevroticismo rappresenta un fattore di rischio di mortalità nelle donne, riportando risultati inversi, invece, negli uomini fino a arrivare alla predizione di maggiori livelli di assistenza medica in pazienti ansiosi o depressi (Friedman et al., 2010) e presenza di disturbi del comportamento alimentare (Dahl et al., 2011).

In relazione allo sviluppo di malattie cardiocircolatorie viene presentata la personalità Tipo D o personalità distressed. Denollet sostiene che questo costrutto è caratterizzato dalla presenza di due componenti quali l’affettività negativa e l’inibizione sociale. Tuttavia, non è tanto la sperimentazione di emozioni negative che scaturisce degli effetti negativi sulla salute psicofisica, quanto il disagio psicologico esperito il soggetto Tipo D a mettere in atto comportamenti di salute inadeguati (Denollet, 2000). In ultima analisi, la personalità Tipo A è stata definita secondo alcune caratteristiche che vedono il soggetto implicato in una attitudine alla competizione, cercando di affermare la propria posizione accelerando i tempi di esecuzione di compiti e conservando un alto stato di allerta che non gli consente di effettuare un’attenta valutazione degli obiettivi proposti; perlopiù, questo pattern sembra essere contraddistinto da alti livelli di ostilità e rabbia che portano il soggetto a attuare comportamenti di “lotta cronica” (Friedman & Rosenman, 1959).

 

Il ruolo dello psicologo.

 

La psicologia è la scienza che si occupa di favorire il libero flusso dell’anima. deriva dal greco psyché (ψυχή)= spirito, anima e da logos (λόγος) = discorso, studio, letteralmente ad indicare quindi il discorso dello spirito o dell’anima. La funzione principale di questo professionista è, quindi, quella di accompagnare la persona verso la consapevolezza della propria essenza. La psicologia è una scienza, ma anche un’arte. E come tale permette un’espressione creativa della propria interiorità. Dall’interno fluisce verso l’esterno. Dall’immaginazione conduce all’azione. Dal buio alla luce.

 

Di Nancy Miragliotta 14/11/2020

Università di Messina

Psicologia clinica e della salute

Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale

Università Nazionale Autonoma del Messico

Dipartimento di Neurobiologia comportamentale e cognitiva

Istituto di Neurobiologia

Laboratorio di apprendimento e memoria (B-04)

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